PEM2023 vindt plaats op 5 en 6 oktober 2023 in Renesse, Zeeland

  Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven. Gezien de grote belangstelling vragen wij u om uiterlijk vrijdag 9 juni de betaling te voldoen. Hierna kunnen wij de inschrijving niet garanderen. De betalingsgegevens ontvangt u in de bevestigingsmail.

Titel

Voorletters en achternaam

Privé-adres

Postcode

Plaats

Ziekenhuis

BIG-nummer

Functie

—Kies een optie—kinderartsA(N)IOS kindergeneeskundeSEH-artsA(N)IOS SEHVerpleegkundigeAnders]

E-mailadres

Overnachting

janee

Diner op 5 oktober

janee

Dieetwensen

Opmerkingen